對佐賀縣綜合性最高層

指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)的申請、申報格式

最後更新日期:
 

   在被做基於用來綜合支援殘障人士的日常生活以及社會生活的法律(殘障人士綜合支援方法)的指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)的指定申請,更新申請,指定內容的變更,廢止,辭退的時候,根據以下的區分需要手續。

 

 在被申請指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)的指定或者更新的時候,請每月向身心障礙福利課在25日(閉庁日以降最初的開放日)之前呈示下列的必要資料。(郵寄可)


  在承認適當了的時候,在下一個月1日的指定。

 

 指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)療養負責規則、指定訣竅


 

醫院或者診療所

 在,在醫院或者診療所,被做指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)的指定申請,更新申請,指定內容的變更,廢止,辭退的時候比以下的分別的格式請提交。
 
 ・在開設者的變更(從個體經營到結合經營的變更,營業權的轉讓)的情況下,根據老開設者提交廢止申報書,根據新開設者提交指定申請文件。
 
・在醫療機關編碼隨著保險醫療機構的名稱或者所在地的變更改變的時候,提交被開設者現在指定的保險醫療機構的廢止申報書和新開設的保險醫療機構的指定申請文件。
 
・在作為開設者的法人的所在地,代表人的變更的情況下,根據開設者提交變更申報書。
 
 

指定申請

 提出資料
 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)指定申請書(格式1-(1))
 ・誓約
 ・主要負責的醫生的履歷書(另紙1)
 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另紙2)
 ・主要負責的醫生的醫生執照的抄本
 

 

變更

 提出資料

 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)變更申報書(格式2-(1))

 ・主要負責的醫生的履歷書(另紙1)

 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另紙2)

 ・主要負責的醫生的醫生執照的抄本

 ※關於變更沒正從直近的指定的申請(包括變更申報在內)時間點起發生的事項,能省略關係到該事項的附件。

  


 

廢止(保險醫療機構的改行)

 提出資料

 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)廢止申報書

 


 

辭退(變得沒根據主要負責的醫生的離職滿足指定要件的情況)

 在拒絕的時候,請辭退日的超過1個月以前提交辭退提出書。

 

 提出資料

 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)辭退提出書

 


 

指定更新申請

 指定自立支援醫療機關因為如果不每隔6年受到那項更新的話,失掉指定的效力所以請從指定日起進行在過去之前指定6年的更新申請。

 
 提出資料
 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)指定更新申請書(格式3-(1))
 ・誓約
 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另紙2)
 ※關於變更沒正從直近的指定的申請(包括變更申報在內)時間點起發生的事項,能省略關係到該事項的附件。
 


 

藥店

 在,在藥店,被做指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)的指定申請,更新申請,指定內容的變更,廢止,辭退的時候比以下的分別的格式請提交。
 
 ・在開設者的變更(從個體經營到結合經營的變更,營業權的轉讓)的情況下,根據老開設者提交廢止申報書,根據新開設者提交指定申請文件。
 
・在醫療機關編碼隨著保險藥店的名稱或者所在地的變更改變的時候,提交被開設者現在指定的保險藥店的廢止申報書和新開設的保險藥店的指定申請文件。
 
・在作為開設者的法人的所在地,代表人的變更的情況下,根據開設者提交變更申報書。
 
 

指定申請

 提出資料
 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)指定申請書(格式1-(2))
 ・誓約
 ・藥劑師的履歷書(另紙1)
 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另紙2)
 ・藥劑師的藥劑師執照的抄本

 


 

變更

 提出資料

 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)變更申報書(格式2-(2))

 ・藥劑師的履歷書(另紙1)

 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另紙2)

 ・藥劑師的藥劑師執照的抄本

 ※關於變更沒正從直近的指定的申請(包括變更申報在內)時間點起發生的事項,能省略關係到該事項的附件。

 


 

廢止(保險藥店的閉局等)

 提出資料

 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)廢止申報書

 


 

辭退(藥店其本身繼續存在,但是拒絕自立支援醫療機關的指定的情況)

 在拒絕的時候,請辭退日的超過1個月以前提交辭退提出書。

 

 提出資料

 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)辭退提出書

指定更新申請

 指定自立支援醫療機關因為如果不每隔6年受到那項更新的話,失掉指定的效力所以請從指定日起進行在過去之前指定6年的更新申請。

 
 提出資料
 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)指定更新申請書(格式3-(2))
 ・誓約
 ・藥方箋的受理狀況(另紙3)
 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另紙2)
 ※關於變更沒正從直近的指定的申請(包括變更申報在內)時間點起發生的事項,能省略關係到該事項的附件。 

訪問護理所

 在,在訪問護理所,被做指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)的指定申請,更新申請,指定內容的變更,廢止,辭退的時候比以下的分別的格式請提交。
 
 ・在開設者的變更(從個體經營到結合經營的變更,營業權的轉讓)的情況下,根據老開設者提交廢止申報書,根據新開設者提交指定申請文件。
 
・在營業所號碼隨著訪問護理所的名稱或者所在地的變更改變的時候,提交被開設者現在指定的訪問護理所的廢止申報書和新開設的訪問護理所的指定申請文件。
 
・在作為開設者的法人的所在地,代表人的變更的情況下,根據開設者提交變更申報書。
 
 

指定申請

 提出資料
 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)指定申請書(格式1-(3))
 ・誓約
 ・職員的常數(另紙1)
 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另紙2)

變更

 提出資料

 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)變更申報書(格式2-(3))

 ・職員的常數(另紙1)

 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另紙2)

 ※關於變更沒正從直近的指定的申請(包括變更申報在內)時間點起發生的事項,能省略關係到該事項的附件。

廢止(訪問護理所的改行)

 提出資料

 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)廢止申報書 

辭退(變得沒根據職員的離職滿足指定要件的情況)

 在拒絕的時候,請辭退日的超過1個月以前提交辭退提出書。

 

 提出資料

 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)辭退提出書

 

指定更新申請

 指定自立支援醫療機關因為如果不每隔6年受到那項更新的話,失掉指定的效力所以請從指定日起進行在過去之前指定6年的更新申請。
 
 提出資料
 ・指定自立支援醫療機關(精神往來醫院醫療)指定更新申請書(格式3-(3))
 ・誓約
 ・職員的常數(另紙1)
 ・董事的姓名,出生年月日以及地址(另紙2)
 ※關於變更沒正從直近的指定的申請(包括變更申報在內)時間點起發生的事項,能省略關係到該事項的附件。
 

 Word 指定更新申請書類(指定訪問護理企事業單位用其他櫥窗開)(Word:22.9千字節)


   申請書的交付地點

 〒840-8570
 佐賀市城內1-1-59
 佐賀縣健康福利部殘疾福利課精神衛生福利負責

 

 

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